ใบสมัคร

60nanai

ใบสมัครสมาชิกชมรมผู้สูงอายุ ตำบลนาใน

อำเภอโพนสวรรค์   จังหวัดนครพนม

٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭

เรื่อง       ขอสมัครเข้าเป็นสมาชิกชมรมผู้สูงอายุตำบลนาใน

เรียน      ประธานชมรมผู้สูงอายุตำบลนาใน

                ด้วยข้าพเจ้า ( นาย / นาง / นางสาว )........................................นามสกุล..........................................

ปัจจุบันอายุ.............ปี    เกิดเมื่อวันที่............เดือน...............................พ.ศ..................ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่

..................หมู่ที่..............ตำบลนาใน  อำเภอโพนสวรรค์   จังหวัดนครพนม

สถานภาพ (   )  โสด  (   ) สมรส    (   ) หย่า  (   )  ร้าง 

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ ( นาย / นาง / นางสาว )....................................................นามสกุล....................................

มีความเกี่ยวข้องเป็น.................................................มีอาชีพ................................รายได้ / เดือน.................บาท

                ข้าพเจ้ามีความประสงค์ที่จะสมัครเป็นสมาชิกชมรมผู้สูงอายุตำบลนาใน  โดยข้าพเจ้าได้เข้าใจในระเบียบ   กฎ   กติกา   ของชมรมเป็นอย่างดี   และขอชำระเงินค่าสมัครเป็น   จำนวนเงิน     20     บาท       

(ยี่สิบบาทถ้วน)  ขอยืนยันข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน

                               

                                                                                                (ลงชื่อ)............................................ผู้สมัคร

                                                                                                           (...........................................)

                                                                                                วันที่สมัคร.......เดือน....................พ.ศ...............

 


                สำหรับเจ้าหน้าที่  (   )  คุณสมบัติครบ   (   )  คุณสมบัติไม่ครบ  เหตุผล..............................................

 

                                                                                                (ลงชื่อ)............................................เจ้าหน้าที่ผู้รับสมัคร

                                                                                                          (...........................................)                                                                                                                    วันที่รับสมัคร............เดือน.......................พ.ศ................

 

 


(   )  อนุมัติ   (   ) ไม่อนุมัติ 

 

(ลงชื่อ).........................................ประธานชมรมผู้สูงอายุ

                                                                                                           (...........................................)

                                                                                                วันที่สมัคร.......เดือน....................พ.ศ...............

 

Adsense
ความคิดเห็น