ใบสมัคร
ใบสมัคร
ใบสมัครสมาชิกชมรมผู้สูงอายุ ตำบลนาใน
อำเภอโพนสวรรค์ จังหวัดนครพนม
٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭
เรื่อง ขอสมัครเข้าเป็นสมาชิกชมรมผู้สูงอายุตำบลนาใน
เรียน ประธานชมรมผู้สูงอายุตำบลนาใน
ด้วยข้าพเจ้า ( นาย / นาง / นางสาว )........................................นามสกุล..........................................
ปัจจุบันอายุ.............ปี เกิดเมื่อวันที่............เดือน...............................พ.ศ..................ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่
..................หมู่ที่..............ตำบลนาใน อำเภอโพนสวรรค์ จังหวัดนครพนม
สถานภาพ ( ) โสด ( ) สมรส ( ) หย่า ( ) ร้าง
ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ ( นาย / นาง / นางสาว )....................................................นามสกุล....................................
มีความเกี่ยวข้องเป็น.................................................มีอาชีพ................................รายได้ / เดือน.................บาท
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ที่จะสมัครเป็นสมาชิกชมรมผู้สูงอายุตำบลนาใน โดยข้าพเจ้าได้เข้าใจในระเบียบ กฎ กติกา ของชมรมเป็นอย่างดี และขอชำระเงินค่าสมัครเป็น จำนวนเงิน 20 บาท
(ยี่สิบบาทถ้วน) ขอยืนยันข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน
(ลงชื่อ)............................................ผู้สมัคร
(...........................................)
วันที่สมัคร.......เดือน....................พ.ศ...............
สำหรับเจ้าหน้าที่ ( ) คุณสมบัติครบ ( ) คุณสมบัติไม่ครบ เหตุผล..............................................
(ลงชื่อ)............................................เจ้าหน้าที่ผู้รับสมัคร
(...........................................) วันที่รับสมัคร............เดือน.......................พ.ศ................
( ) อนุมัติ ( ) ไม่อนุมัติ
(ลงชื่อ).........................................ประธานชมรมผู้สูงอายุ
(...........................................)
วันที่สมัคร.......เดือน....................พ.ศ...............